Decisão do STJ sobre prazo para pedir reembolso – seguro-saúde ou plano de saúde

Interessante decisão, tomada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, determinando que, o prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano de saúde, por despesas realizadas em procedimento médico coberto, é de três anos, pois,  também visam, ao lado da repetição de indébito ou restituição de valores indevidamente pagos, evitar o locupletamento ilícito da operadora, que lucraria ao reter arbitrariamente valores destinados ao contratante e podem ser inseridas no gênero “pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa”, previsto no artigo 206, parágrafo 3º, IV, do Código Civil.
A decisão foi divulgada, no site do STJ, em uma notícia com o título “Prazo prescricional para cobrar reembolso de seguro-saúde é de três anos” abaixo copiada.
“O prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano de saúde por despesas realizadas em procedimento médico coberto é de três anos, conforme a regra do artigo 206, parágrafo 3º, IV, do Código Civil.
O entendimento foi adotado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao analisar recurso de uma seguradora que buscava o reconhecimento do prazo anual, típico das relações securitárias.
Segundo o relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, não é possível aplicar o prazo prescricional de um ano no caso analisado, devido à natureza do seguro-saúde.
“As regras jurídicas a respeito da prescrição devem ser interpretadas estritamente, repelindo-se a interpretação extensiva ou analógica. Assim, o prazo prescricional de um ano, próprio das relações securitárias, não pode ser estendido ao seguro-saúde, que possui mais familiaridade com os planos de saúde, de natureza sui generis”, disse ele.
Para o relator, as situações de reembolso do usuário de seguro-saúde também visam, ao lado da repetição de indébito ou restituição de valores indevidamente pagos, evitar o locupletamento ilícito da operadora, que lucraria ao reter arbitrariamente valores destinados ao contratante.
Dessa forma, segundo o ministro, as hipóteses de reembolso do usuário de seguro-saúde podem ser inseridas no gênero “pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa”, previsto no artigo 206, parágrafo 3º, IV, do Código Civil.
Repetitivo
O relator destacou que o STJ já decidiu, sob o rito dos recursos repetitivos (REsp 1.360.969, Tema 610), que não incide a prescrição anual atinente às pretensões do segurado contra o segurador, ou à deste contra aquele, nas ações que discutem direitos oriundos de seguro-saúde, “pois tal avença se enquadra, na realidade, como espécie de plano privado de assistência à saúde, consoante previsão do artigo 2º da Lei 10.185/01”.
A inaplicabilidade da prescrição anual significa, na visão de Villas Bôas Cueva, que era necessário estabelecer qual o prazo a ser aplicado nas hipóteses de reembolso de despesas médicas efetuadas em evento coberto, como no caso julgado agora. A decisão de aplicar a prescrição trienal foi unânime na Terceira Turma.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1597230”

Decisão do STJ reconhecendo dano moral – sofrido por paciente – que não foi avisado do descredenciamento de hospital onde fazia hemodiálise –

Interessante decisão, tomada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo dano moral, sofrido por um paciente, em razão da falta de comunicação prévia, pelo plano de saúde, sobre descredenciamento de hospital onde ele fazia tratamento contínuo por hemodiálise. O plano de saúde foi condenado a pagar R$ 10 mil pela compensação do dano causado.
Abaixo, cópia da notícia, que divulgou a decisão no site do STJ, com o título “Reconhecido dano moral a paciente que não foi avisado do descredenciamento de hospital onde fazia hemodiálise”
“Por unanimidade de votos, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu dano moral sofrido por um paciente em razão da falta de comunicação prévia sobre o descadastramento, pelo plano de saúde, do hospital onde ele fazia tratamento contínuo por hemodiálise.
De acordo com o processo, o paciente, portador de doença renal crônica e inscrito na lista de espera de transplante, tinha de passar por hemodiálise três vezes por semana, das 7h às 10h, procedimento que era realizado naquele hospital desde 2010.
Cerca de quatro anos depois, o plano de saúde descredenciou o hospital sem observar o disposto no artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). O dispositivo estabelece ser indispensável a notificação dos consumidores com antecedência mínima de 30 dias, a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado e a comunicação à Agência Nacional de Saúde.
Fragilidade
Embora a jurisprudência do STJ entenda que o descumprimento contratual, em regra, não produz dano moral indenizável, a relatora, ministra Nancy Andrighi, considerou as peculiaridades do caso, ressaltando o grau de sensibilidade e de fragilidade do paciente em tratamento por hemodiálise, além das relações de afeto construídas com os profissionais que lhe prestavam, direta ou indiretamente, serviços de atenção à saúde – entre os quais havia assistente social, nutricionista e psicóloga.
Segundo a relatora, a situação ultrapassou os limites do mero descumprimento contratual, pois a atitude do plano de saúde produziu no paciente uma desestrutura emocional e humana, uma vez que “tocou em ponto essencial ao restabelecimento de sua saúde, em prejuízo de uma transição saudável para outro hospital equivalente”.
O plano de saúde foi condenado a pagar R$ 10 mil pela compensação do dano causado.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1662344″

Decisão do STJ – sobre plano de saúde fornecido por empregadora

Interessante decisão tomada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que uma ex-empregada do Banco Bradesco, já aposentada, não pode continuar a usufruir do plano de saúde fornecido pela empresa por tempo indeterminado e nas mesmas condições de quando estava na ativa, pelo entendimento de que ex-empregada não contribuiu de forma direta para o plano de saúde e, por isso, não atendeu aos requisitos legais necessários para usufruir dele após a extinção do contrato de trabalho.
Abaixo, cópia da notícia, que divulgou a decisão no site do STJ, com o título “Terceira Turma decide que aposentada não tem direito a participação em plano de saúde”
“A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que uma ex-empregada do Banco Bradesco, já aposentada, não pode continuar a usufruir do plano de saúde fornecido pela empresa por tempo indeterminado e nas mesmas condições de quando estava na ativa.
Os ministros levaram em conta que o plano era custeado totalmente pela empregadora e que isso não caracterizava o pagamento de salário indireto – portanto, a ex-empregada não contribuía para o plano de saúde.
A aposentada, que trabalhou por 22 anos no banco, argumentou que, desde a sua admissão, participava do plano de saúde e que passou a arcar integralmente com seu pagamento após a aposentadoria.
TJSP
Com base no artigo 31 da Lei 9.656/98, o acórdão de segunda instância decidiu que ela teria direito a permanecer com a cobertura que possuía enquanto na ativa se arcasse com a totalidade dos custos, ou seja, se pagasse a sua parcela e a que era suportada pela ex-empregadora.
O Bradesco alegou que a aposentada nunca pagou pelo plano de saúde e que sua contribuição é requisito legal para manter a condição do ex-empregado como beneficiário, “nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma seu pagamento integral” (artigo 30 da Lei 9.656/98).
No entanto, o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) entendeu que não há necessidade de contribuição de forma direta, pois o pagamento do plano tem natureza de salário e, portanto, seria custeado de forma indireta pelos empregados.
Sem natureza salarial
No entendimento da relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, a ex-empregada não contribuiu de forma direta para o plano de saúde e, por isso, não atendeu aos requisitos legais necessários para usufruir dele após a extinção do contrato de trabalho.
Segundo a ministra, benefícios como assistência médica, hospitalar e odontológica – prestada diretamente ou mediante seguro-saúde –, não têm natureza de salário in natura, conforme previsto no artigo 458 da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).
“Os benefícios do parágrafo segundo do artigo 458 da CLT, entre os quais estão o oferecimento de planos de assistência médica e odontológica, não devem ser tratados como salário, mas sim um incentivo aos empregadores para colaborar com o Estado na garantia mínima dos direitos sociais dos trabalhadores”, explicou a relatora.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1627049”