Decisão da Terceira Turma do STJ – negando pedido de danos morais – caso de negativa de pagamento – por plano de saúde – colocação de stens

Interessante decisão tomada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça negando pedido de danos morais em favor de paciente que, após ter sido submetido a cirurgia cardíaca, foi informado de que o plano de saúde não pagaria os stents (próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções) por falta de previsão contratual, pelo entendimento de que, apesar da conduta abusiva por parte do plano, não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral e que, a negativa indevida de cobertura do plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, sendo necessário verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo significativo aos direitos de personalidade do segurado.
Abaixo, a notícia, que divulgou a decisão no site o STJ, com o título “Terceira Turma afasta dano moral por negativa de cobertura de stents em cirurgia cardíaca”
“A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou pedido de danos morais em favor de paciente que, após ter sido submetido a cirurgia cardíaca, foi informado de que o plano de saúde não pagaria os stents (próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções) por falta de previsão contratual.
Por unanimidade, o colegiado manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou o plano a arcar com as despesas hospitalares com a colocação da prótese; no entanto, assim como o tribunal paulista, a turma entendeu que, apesar da conduta abusiva por parte do plano, não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral.
O autor alegou que, por recomendação médica, foi internado em caráter emergencial para a realização de cateterismo. Após a alta, o paciente foi surpreendido com uma cobrança do hospital, tendo em vista a negativa do plano de saúde em cobrir algumas despesas do procedimento cirúrgico, sob a alegação de exclusão contratual.
Direitos de personalidade
Em primeiro grau, o juiz condenou o plano a pagar as despesas cirúrgicas em aberto no hospital, mas negou o pedido de indenização por danos morais.
A sentença foi mantida pelo TJSP. Para o tribunal, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, também deve fornecer os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos cobertos. Entretanto, a corte paulista concluiu não ser possível o reconhecimento dos danos morais por não ter havido ofensa aos direitos de personalidade ou à honra do paciente.
Por meio de recurso especial, o paciente alegou que o dano moral, no caso, deveria ser considerado in re ipsa (presumido), pois, embora o prejuízo causado pelo plano não tenha reflexos patrimoniais, afetou a integridade moral do indivíduo.
Sem atrasos
O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, apontou que a negativa indevida de cobertura do plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, sendo necessário verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo significativo aos direitos de personalidade do segurado. Por isso, o ministro apontou que não há dano in re ipsa nessas hipóteses.
No caso dos autos, o relator ressaltou que o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora do plano. Bellizze lembrou que o paciente só tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents quando teve alta hospitalar, sob o argumento de que o material possuía natureza de prótese e, portanto, não estaria coberto pelo contrato.
“Dessa forma, embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura dos stents foi abusiva, esse fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral”, concluiu o ministro.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1800758”

Quarta Turma do STJ consolida entendimento entre os colegiados – estabelecendo que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários

Gostei da decisão, tomada pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, consolidando o entendimento entre os colegiados de direito privado do STJ ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.
Abaixo a notícia, publicada no site do STJ, com o título “Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários” divulgando a decisão.
“A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.
Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor.
O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos.
Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato.
Três espécies
A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a Lei 9.656/1998 distinguiu três espécies de contratação de plano ou seguro de assistência à saúde – individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão –, cujas características foram regulamentadas pela diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) na Resolução Normativa 195.
Segundo ela, o plano individual ou familiar pode receber adesões livremente de pessoas naturais, “sendo lícitas as cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência e exigências mais severas ou coberturas parciais temporárias para os casos de doenças preexistentes”.
Já o plano empresarial é destinado ao conjunto de indivíduos ligados a determinada pessoa jurídica por vínculo jurídico empregatício ou estatutário, podendo a cobertura abranger sócios, administradores, funcionários demitidos, aposentados e estagiários, bem como seus familiares.
Por fim, no coletivo por adesão, podem aderir aqueles que tenham vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais, entidades de classe, sindicatos, cooperativas e entidades estudantis.
A ministra esclareceu que, para as duas espécies de contratação coletiva – empresarial ou por adesão –, a Resolução 195 proíbe que as operadoras “selecionem riscos entre os beneficiários mediante o acréscimo de exigências diversas das necessárias para o ingresso nos quadros da pessoa jurídica contratante”. No entanto, permite a inclusão de cláusula que preveja o encerramento do contrato ou a suspensão das coberturas, observando, no caso de rescisão imotivada, o prazo mínimo de 12 meses de vigência da contratação e a notificação com antecedência mínima de 60 dias.
Para a ministra, a distinção entre os planos individuais ou familiares e os de natureza coletiva feita pela lei e pela ANS “teve por objetivo conferir maior proteção aos titulares de planos individuais, diante da posição de maior vulnerabilidade do consumidor singularmente considerado e, também, inserir mecanismo destinado a permitir que, nos contratos coletivos, a pessoa jurídica contratante exerça o seu poder de barganha na fase de formação do contrato, presumindo-se que o maior número de pessoas por ela representadas desperte maior interesse da operadora do plano de saúde”.
Regime de grupamento
A relatora ressaltou que, no caso da empresa de pequeno porte, o reduzido número de filiados impõe que “a eventual necessidade de tratamento dispendioso por parte de um ou de poucos deles seja dividida apenas entre eles, ensejando a incidência de elevados reajustes no valor das mensalidades e, em consequência, a excessiva onerosidade para o usuário suportar a manutenção do plano de saúde, inclusive em decorrência da reduzida margem de negociação da empresa estipulante”.
Segundo Gallotti, essas circunstâncias tornam as bases atuariais dos contratos de planos de saúde coletivos com poucos aderentes semelhantes às das modalidades individual ou familiar, sendo essa a razão pela qual a ANS estabelece regras de agrupamento de contratos com menos de 30 usuários, quantidade que instituiu como vetor para a apuração do reajuste das mensalidades de cada um dos planos agrupados.
“Tais contratos devem ser agrupados com a finalidade de redução do risco de operação e apuração do cálculo do percentual de reajuste de cada um deles, com a óbvia finalidade de ensejar a manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial da carteira da operadora, evitando, com isso, sejam fadados à extinção, desvirtuando o próprio escopo inerente a contratos de plano de saúde”, afirmou a relatora.
Em seu voto, a ministra lembrou que esse foi o entendimento adotado pela Terceira Turma no julgamento do REsp 1.553.013, de relatoria do ministro Villas Bôas Cueva.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1776047”

Decisão do STJ -sobre prazo para pedir reembolso – seguro saúde ou plano de saúde –

Interessante decisão, tomada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, determinando que, o prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano de saúde por despesas realizadas em procedimento médico coberto é de três anos, pois, seguro-saúde, também, visam, ao lado da repetição de indébito ou restituição de valores indevidamente pagos, evitar o locupletamento ilícito da operadora, que lucraria ao reter arbitrariamente valores destinados ao contratante e podem ser inseridas no gênero “pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa”, previsto no artigo 206, parágrafo 3º, IV, do Código Civil.
A decisão foi divulgada, no site do STJ, em uma notícia com o título “Prazo prescricional para cobrar reembolso de seguro-saúde é de três anos” abaixo copiada.
“O prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano de saúde por despesas realizadas em procedimento médico coberto é de três anos, conforme a regra do artigo 206, parágrafo 3º, IV, do Código Civil.
O entendimento foi adotado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao analisar recurso de uma seguradora que buscava o reconhecimento do prazo anual, típico das relações securitárias.
Segundo o relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, não é possível aplicar o prazo prescricional de um ano no caso analisado, devido à natureza do seguro-saúde.
“As regras jurídicas a respeito da prescrição devem ser interpretadas estritamente, repelindo-se a interpretação extensiva ou analógica. Assim, o prazo prescricional de um ano, próprio das relações securitárias, não pode ser estendido ao seguro-saúde, que possui mais familiaridade com os planos de saúde, de natureza sui generis”, disse ele.
Para o relator, as situações de reembolso do usuário de seguro-saúde também visam, ao lado da repetição de indébito ou restituição de valores indevidamente pagos, evitar o locupletamento ilícito da operadora, que lucraria ao reter arbitrariamente valores destinados ao contratante.
Dessa forma, segundo o ministro, as hipóteses de reembolso do usuário de seguro-saúde podem ser inseridas no gênero “pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa”, previsto no artigo 206, parágrafo 3º, IV, do Código Civil.
Repetitivo
O relator destacou que o STJ já decidiu, sob o rito dos recursos repetitivos (REsp 1.360.969, Tema 610), que não incide a prescrição anual atinente às pretensões do segurado contra o segurador, ou à deste contra aquele, nas ações que discutem direitos oriundos de seguro-saúde, “pois tal avença se enquadra, na realidade, como espécie de plano privado de assistência à saúde, consoante previsão do artigo 2º da Lei 10.185/01”.
A inaplicabilidade da prescrição anual significa, na visão de Villas Bôas Cueva, que era necessário estabelecer qual o prazo a ser aplicado nas hipóteses de reembolso de despesas médicas efetuadas em evento coberto, como no caso julgado agora. A decisão de aplicar a prescrição trienal foi unânime na Terceira Turma.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1597230”

Decisão do STJ sobre reconhecimento de dano moral – descredenciamento de hospital – sem comunicação prévia ao paciente –

Interessante decisão, tomada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo dano moral, sofrido por um paciente, em razão da falta de comunicação prévia, pelo plano de saúde, sobre descredenciamento de hospital onde ele fazia tratamento contínuo por hemodiálise. O plano de saúde foi condenado a pagar R$ 10 mil pela compensação do dano causado.
Abaixo, cópia da notícia, que divulgou a decisão no site do STJ, com o título “Reconhecido dano moral a paciente que não foi avisado do descredenciamento de hospital onde fazia hemodiálise”
“Por unanimidade de votos, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu dano moral sofrido por um paciente em razão da falta de comunicação prévia sobre o descadastramento, pelo plano de saúde, do hospital onde ele fazia tratamento contínuo por hemodiálise.
De acordo com o processo, o paciente, portador de doença renal crônica e inscrito na lista de espera de transplante, tinha de passar por hemodiálise três vezes por semana, das 7h às 10h, procedimento que era realizado naquele hospital desde 2010.
Cerca de quatro anos depois, o plano de saúde descredenciou o hospital sem observar o disposto no artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). O dispositivo estabelece ser indispensável a notificação dos consumidores com antecedência mínima de 30 dias, a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado e a comunicação à Agência Nacional de Saúde.
Fragilidade
Embora a jurisprudência do STJ entenda que o descumprimento contratual, em regra, não produz dano moral indenizável, a relatora, ministra Nancy Andrighi, considerou as peculiaridades do caso, ressaltando o grau de sensibilidade e de fragilidade do paciente em tratamento por hemodiálise, além das relações de afeto construídas com os profissionais que lhe prestavam, direta ou indiretamente, serviços de atenção à saúde – entre os quais havia assistente social, nutricionista e psicóloga.
Segundo a relatora, a situação ultrapassou os limites do mero descumprimento contratual, pois a atitude do plano de saúde produziu no paciente uma desestrutura emocional e humana, uma vez que “tocou em ponto essencial ao restabelecimento de sua saúde, em prejuízo de uma transição saudável para outro hospital equivalente”.
O plano de saúde foi condenado a pagar R$ 10 mil pela compensação do dano causado.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1662344″

Planos de saúde – vedação de cobrança de valores diferenciados em razão da idade – Estatuto do Idoso –

O parágrafo 3º, artigo 15, do Estatuto do Idoso, determina que: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.”
Interessante entendimento do Ministro Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça, no RECURSO ESPECIAL Nº 1.272.476 – MG (2011/0140982-4) com decisão publicada em 01/08/2017, que indica:
“Da análise do artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, depreende-se que resta vedada a cobrança de valores diferenciados com base em critério etário, pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, quando caracterizar discriminação ao idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar por motivo de idade.”